（二）实热证腹满的辨证施ๅ治（13）
1“方后注”的用意┬防止伤脾胃（－大黄）
（1）病位相近──脾（胃、肠）、肝、肾
（3）方治上可互用
（3）治法：缓解其疼痛症的治法
痛：剧烈，急重
│病因病机│误汗┬素体阳虚，加烧针被寒（0่3）
│└─→损伤阳气，引起冲气（与肝、肾、心及冲脉有关）
│咽燥，痒
止逆下气者──治法
因咳为肺痿──肺气痿弱
《素问·经脉ำ别论》
山药（君）四君子汤┬八珍汤＋桂枝、黄芪＝十全大补汤
桂枝──太阳
条13条论脾ຆ的阴阳两虚偏于阳虚的证治──小建中ณ汤
悸──心营不荣
积久ื虚不复
第3๑条论虚劳病总的脉象（总纲）
为什么呢？它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应症状。你要根据证候，再来辨证施治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方แ说，情志不调了，这些病人，不管他是中ณ年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能ม醒过来，这都不一样。急救，比方西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么呢？“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别ี是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。还有，就是怎么炼液成痰的？刚ธ才说的瘀血、阻塞，那ว痰是怎么成的呢？也是火炼津液ຂ，炼液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。我现在要问的，昨天我在讲［原义］时，我只是说，“邪ิ入于腑，即不识人”，是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中ณ医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。如果说“入于腑”，咱们中ณ医基础理论有六腑，六腑落在哪一腑上，才能ม痰蒙清窍？这我昨天没有讲，算在咱们今天［按语］发挥的这部ຖ分，也就是从引申意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑，再一个，从经络辨证上，胃经的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱们要讲《胸ถ痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？有的时候心胃同病，就是因为它们的经络循行部位，很接近，胃脉ำ上通于心，所以风火上迫，气血逆乱ກ，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。
现在本科的教学，就按照我们所讲的这四方แ面，我拿“腔梗”来给大家说，这个病情，实际上有三个ฐ情况，一个是实证，“腔梗”的实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证，当病情迁延日久以后，它就毕竟要伤阴了，就由实证转为虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来，是辨病与辨证相结合，按照ั中风的机理，你再进行脏腑经络辨证具体分析，然后按照ั八纲辨证，分清虚实。第三就是因虚而虚风内动，虚火上炎，痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中夹实”的情况，确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说，“中ณ医给我把把脉，你给我看盾，给我说说”，告诉他（病人），“诊病时要四诊合参，为ฦ了你的病人负责，为了我的方药疗效加快，希望合作”。再一个，在用药上，特别是用补阳还五汤，对高血压的病人，要注意黄芪的用量，原方是“四两黄芪为ฦ主药”，象我们北方，一钱若是5克，4两就是20่0克，那量是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对高血压的病人，在每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从2๐0克开始往上升，至30克，如果真是气虚，特别是脾ຆ运不健的情况，见眩晕等症，可以用到1้两，也不要暂时用2๐两，咱们知道，这病情，本来就是一个ฐ慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，适中最常量，就是2๐0่克～30克，2๐5克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，这也有升的作用，特别ี是生黄芪。
头眩短气：湿邪上泛
穿山龙30克
疟病迁延过久，反复发作不愈以致疟邪ิ假血依痰，形成痞块
同学们好！我们现在开始上课，今天的内容是第四篇，专论疟病的，这是我们第一次看到เ，独立成篇的一个篇章。疟病，它在《素า问·疟论》《素า问·刺疟论》的基础上，是一种继承和发展。因此，这五个ฐ条文里面，你会发现，它对概念、包括临床特征，没有言及，这主要是因为《内以》里面有详论，所以，它这里省略๓了，因此，我们有必要作一下复习。
熏法──雄黄
病者，脉数，无热
我觉得，仲景在这一篇里，他列举的就是阴虚内热，特别是落实在心、肺上，以心阴虚为ฦ主的这个情况。后来的一些人，包括近人，一些名老中医，他们在自己的著述里面，也谈起了比方说，有痰热内扰证、心肺气虚证等，所以，有虚实之辨，这地方，请大家注意，学仲景，现在学的是这一个类型，张仲景在第1条原文的，最后一句话，把治法上、思路上，提出了一个非常灵活的变通，叫做“各随证治之”。现在，我为什么เ先讲第5๓条，而不讲第2条，就是把它的正治法，百合地黄汤证为代表的，所体现的滋阴清热、养心安神，这个ฐ总治法拿出来，然后，再看，他是怎么“各随证治之”的。
“百合病，发汗后者，百合知母汤主之ใ”（一类）
（3）证候特点┬1精神恍惚不定证
（4）治疗原则ท：滋阴清热，养心安神
下面，就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文，2๐0条，21้条，22条，一直23๑、24条，五个条文。涉及了六张方แ子，首先来看第2๐0条，麻黄加术汤证。
这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证，这个证治怎么เ治？麻黄加术汤治之。“湿家”我已๐经说过了，关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了，寒湿和风湿有别，区别在哪呢？它得有寒邪的性质，这个ฐ特征是什么呢？寒邪也属于阴邪，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不仅剧烈，而且固定不移。这里头，它必须ี还得有湿邪的重浊，所以既痛剧，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧ຕ烈又重着不移，那么“可与麻黄加术汤发其汗为ฦ宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？所以，这也是一种省文的形式，还得以方แ测证，如果用麻黄汤作底方的话，它必须兼有什么样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症，一定得是兼有这样一系列的表证。麻黄加术汤的组成，麻黄汤算发汗峻剂๘，但是你一定要，遵照ั“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿，治骨节疼烦呢，所以，别看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则。怎么เ使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好，讲《方แ剂学》也好，说这张经方的配伍，叫做什么啊？麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍，是这种关系，麻黄汤里加上白术，也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个“术”是指的白术，而且这也等于标本兼治，因为白术健脾祛湿，而麻黄呢？正好开腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原则。反过来说，术得麻黄，什么เ道理呢？可以并行表里之湿。并行表里之ใ湿，倒底是从小便排出，还是从汗而解呢？认为，既然是一个ฐ微汗法的代表方แ剂，还应该是“微微似欲汗出”，这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去。那么现在，既然麻黄加术汤治疗寒湿在表，而且一定兼有表实证，它的功效就应该是，通过这样微汗的方法，达到发汗解表、散寒除湿的作用，这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿，这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心，所以，不管讲《中药学》，讲《方剂学》，都引用这个配伍关系。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗，为什么เ？为ฦ了达到เ微汗法的原则ท，那么เ术得麻黄，则ท并行表里之湿，并行表里之湿，可使湿邪、寒邪随之而解。禁用法，禁用法是什么เ呀？等于告诉你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，觉得汗法不够劲儿，尤其是关节痛，民间也是这样。又拔火罐，又刮ุ痧，强迫汗出，或者是火针ฤ，更不得了。这个ฐ一定要注意，比方แ说，简单拔一下，不令大汗出，确实能ม够松解，疼痛减轻，真是有临床疗效。但是，反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你，“慎不可”，不是说绝对不用，你可以用，但是要谨慎，谨慎在哪呢？不可强迫汗出，强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例，一种容易发生黄疸，再一个容易衄血，不是湿胜了，就是热盛了，湿盛了，就发黄，热盛了，就衄血。所以，要避免变生它证。时间关系，这一条我就这么讲，大家再去分析，它的病因是寒湿，证候特点是在表，表实证，当然病位也是在肌肉、关节。那ว么，为什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样，不重复了。
││若人能ม养慎，不令邪风干忤经络（02）
││服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘（02）
下面来讲病机，病在在所有的《讲义》中ณ，都拿第1้0条作为ฦ主要的论述。
这个地方是拿“厥阳独行”来举例说明的。这也可以作为名词概ฐ念问您，何谓“厥阳独行”？张仲景自注了，什么叫“厥是独行”呢？我们首先考虑的，就是人体的疾病、发病，是阴阳的偏盛偏衰，是整体功能的失调，特别是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系，是一个生理相对平衡的状态，人体才能保证五脏的元真通畅ม。所以，当阴阳一旦ຆ失去生理平衡，阳无依附，也就是说，当阴气衰竭的时候，发生“厥阳独行”的根本原因，就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果，就是阳失依附。所以，《讲义》说“有阳无阴”，“有阳无阴”的结果，就是等于有升无降，所以“厥阳独行”。这也等于说，阴阳失衡是杂病的基本病机，拿“厥阳独行”来举例说明，阴阳失衡，怎么失衡的呢？是由á于阴气衰竭，阳失依附，阴不敛阳了，阳气没有依附，它就有升无降，结果有阳无阴，就独行了。这在临床的表现，我觉得就是我们大家通常知道的，中风的突发，《素问》讲“血之与气，并走于上，则ท为大厥”，尽管11้条、1้2条是讲预后，实际这三条原文是衔接的。
2使动用法
损有余→实则泻之ใ
03话
讲《金匮》这个理论的过程中，尽管你可能有一段时间，不能临床实践，也是在积累，当你的理论知识升华到一定程度，反过来，对你的临床实践，你肯定比别人强，也许你会走的是捷径的路，因此，我也希望在座的各位，通过我们这次“大温课”之ใ后，比别人高出一筹。
病机，以病机命名。这个呢就是，比方说，肺痿病，这是中医内科已经讲过的疾病。肺痿病，指的是什么呢？肺气痿弱这样的一个病机，叫做肺痿。肺气胀满所导致的就叫肺胀病，所以这是病机命名。虚劳病，你们说它是病机还是病因呢？病机，为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病，因此，劳伤所致，而且久虚不复，使正气更虚。所以虚劳病也是病机命名，还有一类，就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命名，比方แ说血痹、胸痹，这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名，肝着、肾着，可见，病位在血分、在胸脯、在肝、在肾，这个具体地，在讲病的时候再解释。这是病位，具体的病位，“痹者，闭也”，讲的是病机，“着”，是指邪ิ气留แ着不去。这就是病机、病位结合命名。
第六个就是以疾病发生的特定时期命名，这个字是暍[ຑye]病，在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严格的季节性，就一定得是夏季伤及暑热之ใ邪。但是，它属于伤暑，而不是中暑，叫做暍病。再
我讲了多少张方แ子，除了这四个方以外，我又讲了三个ฐ方，一共是七方แ，其中ณ前四方แ，是一类条文，必须掌握。而且我特别强调了，复方大承气汤，复方แ大柴胡汤，包括厚朴三物汤，对于不全肠梗阻，各种肠梗阻，如果允许药物观察者，有很好的治疗作用，表里双解算二类条文，厚朴七物汤，刚才讲的这三个ฐ方，附子粳米汤和赤丸，让大家作一个一般性的了解就够了，属于二类都可以，附子粳米汤可以算二类，因为它对于虚寒性的腹满病，虚寒性的寒疝，都有治疗意义。作为大黄附子汤，因为它是温下法的代表方剂，属于二类，必须ี熟悉。
下面的时间，我们来讲一下寒疝病，寒疝，那天在开始的时候，我已๐经给大家讲了，它的概念，疝，《说文解字》说：“腹痛也”，因此，它特指，急性、发作性、阴寒性腹痛。前人总结，“凡寒气攻冲作痛，皆为寒疝”，因此，作为寒气攻冲的情况，发作的时候，腹起包块，不可触近，这是寒疝，腹痛为ฦ主ว症，疼痛的严重程度，拒按到不可触近，腹起包块，所以，老前辈秦伯未形象地说，“腹起包块，如丘陵一样”，象丘陵一样起伏，因此，这个名字写的是，“病”下加“山”字，这是关于寒疝的概念，我已经给大家介绍了，寒疝病是以症状特征命名的，而且，当发作的时候，腹起包块，不可触近，这个特征，集中在14๒条，大建中汤证的条文里面，要给大家
解释的。现在我想说，在中医文献当中ณ，我们能够见到เ的疝病的问题，大体归类为ฦ三种，第一类，就是属于我上次，为了和阴狐疝鉴别ี的问题，在咱们《金匮》里面，提到的阴狐疝，就是小肠疝气，指肠内容物堕入阴囊的，一类疾病，腹腔内容物向外突出，在女患就是腹股沟斜疝，在男患，就是内容物堕入阴囊，这就是小肠疝气一类，在《金匮》里面，叫做阴狐疝气，在第十九篇。第二类，就是专指外生殖器的局部病变，这里特别是指男性患者，睾丸肿大，疼痛，甚至于也会出现积水，这在中医学里，它叫做?疝或者?疝。请注意?疝，原来的《讲义》，把?疝和阴狐疝都混同了，实际上是应该区别的。第三类，就是我们本篇所讲的，阴寒性腹痛，而且是呈发作性。这就是寒疝腹痛，是一类急性、发作性的，阴寒性腹痛，叫做寒疝。《内经》所说的冲疝，就是我讲奔豚气病的时候，让大家鉴别冲疝，它一定是兼有腹痛，而且还有二便的问题，实际阴寒性腹痛包括这个，只不过冲疝，得随着冲脉之ใ气上逆，有这个问题。
第1้4条，和大乌ไ头煎，是共同来描述寒疝发作时的，典型证候，大建中ณ汤证是二类条文，大家一定要熟ງ悉，寒疝涉แ及四个条文，一个是大建中汤证，14๒条，还有就是17๕条，大乌头煎æ证，还有18๖条，血虚寒疝的当归生姜羊肉汤证，表里皆寒的19条，这四个ฐ条文都算是二类条文，在四个条文里面，以大建中汤和大乌头煎为ฦ重点。
首先来看一下第1้4条原文，时间的关系，我先把这个条文顺一下，下次课再来解释，
“心胸中大寒痛，呕不能ม饮食，腹中ณ寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中ณ汤主之。”（二类）
这等于我们在学过，小建中汤，黄芪建中汤之ใ后，又一次见到“建中ณ”命名的汤剂，这个方中仍然有饴糖为ฦ主药，在“方后注”里面有饴糖，请大家看大建中ณ汤的组成，和我们前面所讲的，小建中汤、黄芪建中汤，有什么区别？“心胸中ณ大寒痛”，这是在性质上，已经确定了它是大寒的，后边又紧跟着一个“腹中ณ寒”，到底是虚性还是实性，回去看，疼痛的性质，决定着辨别ี它的性质，是虚、实的问题。现在他提到，痛、呕、寒，还不能ม食，“上冲皮起，出见有头足”，这就是腹起包块的意思，腹起包块，实证的话，应该是怎么“腹起包块”？虚证的话，腹起包块应该怎么เ样？下面又解释，“上下痛而不可触近”，痛得不可触近，拒按的形式，应该是实热证腹满所见。现在假设说是虚寒证的话，为什么“痛而不可触近”呢？这是本条的一个疑点，“上下痛”标志着痛无定处，刚才我说，作为实热证腹满，一定得“痛而不移”，痛有定处，他这个“上下痛”，是描述疼痛呈游走性，是没有定处，不是固定的地方แ，到底是虚寒还是寒实？
大建中汤，它在煎服法上也很特殊，请大家注意看，药煮ุ完了，去掉渣滓，再内饴糖，然后再微火煎到两升，内一升的胶饴，然后取一升半，并告诉你，“分温再服”，得分着喝，“如一炊顷”，这“一炊顷”，是烧一顿饭的时候，不是吃一顿饭的功夫，煮一顿ู饭的功夫，多少分钟？再让你饮粥两升，后更服，就是让你喝着粥，来吃这个大建中汤。然后，当一日食糜，什么เ叫“食糜”？还得糜粥自养，最后又有一个要求，“温覆之ใ”，还得盖上被，这么一系列ต的要求，为了什么？请大家自学。
大乌ไ头煎，我说了，也是来描述寒疝发作时的情况，现在不是“心胸ถ中大寒痛”了，请大家看第17๕条，前面的第一段，是用脉象，来推论寒疝的病因、病机，这等着分析条文的时候，再给大家归纳病因、病机，怎么เ理解。第二段，“寒疝绕脐痛”，部位不是在心胸中了，而是在脐周围了，“若发则白汗出”，“若发”，提示ิ了是一人发作性的疾患，当他发作的时候，不能念“白［bຘai］汗出”，这个字念“白［bo］汗出”，为什么เ念“白［bຘo］汗”？“白汗“是什么意思？下次讲。“手足厥冷，其脉ำ沉紧者，大乌头煎æ主ว之”，你看这方แ厉不厉害，选了5๓枚，而且大个儿的乌ไ头，“熬”，炒了，然后去皮，不?咀，如何解毒？“方แ后注”里面要求，去渣以后，“内蜜二升”，然后，还要分强人、弱人服多少，不差，明日更服，不可一日再服，这么大的量，不叫你一天吃两回。
这一系列的问题，请大家自学，下课。